실손보험
실손보험금 부지급 또는 과소지급

by 손찾사 손해사정사님 · 6 개월전조회수 428

<p class="0"><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">오늘은 실손보험금에 관한 이야기를 하려고합니다</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">. </span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">최근 보험회사가 특정 비급여치료에 대한 심사를 강화하고</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">, </span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">본인부담상한제를 적용하여 보험금을 과소지급하거나 부지급하는 사례가 늘고있다는 소식인데요</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">. </span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">한국소비자원에 따르면 최근 </span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">4</span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">년간 접수된 실손의료보험금 미지급 관련 피해구제는 </span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">206</span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">건으로 매년 증가하는 추세라고 합니다</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">. </span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">그중 본인부담상한제는 국민건강보험공단에서 국민들을 위한 제도로 시행되고 있는데</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">, </span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">이를 보험회사에서 미리 공제하고 처리하여 분쟁이 많이 발생되고 있습니다</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">. </span></p><p class="0"> <!--[if !supportEmptyParas]-->&nbsp;<!--[endif]--> <o:p></o:p></p><p class="0"><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">관련 소송에서 법원은 </span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">"</span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">본인부담상한제의 환급금 성격은 경제적 취약계층에 </span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">'</span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">의료서비스 외의 소비재를 추가로 소비할 수 있는 소득 보전 성격의 금품</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">'</span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">으로서 국민건강보험의 보장성 강화를 위해 국민건강보험공단에서 지급하는 </span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">'</span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">보험급여</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">'</span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">에 해당하는 것으로 볼 수 있는바</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">, </span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">별다른 근거 없이 환급금을 보상에서 배제하는 것은 취약계층에 대한 역차별이자 본인부담상한제의 시행 취지에 정면으로 반한다</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">"</span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">고 밝혔다</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">."</span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">은 의견을 보이기도 하였습니다</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">.</span></p><p class="0"> <!--[if !supportEmptyParas]-->&nbsp;<!--[endif]--> <o:p></o:p></p><p class="0"><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">2009</span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">년 이전에 가입한 실손보험의 경우 본인부담상환제에 대한 내용이 없음에도 불구하고</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">, </span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">보험회사가 소급하여 적용하고</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">, </span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">피보험자나 보험계약자들 중 관련 내용을 모를 경우 그냥 해당금액만큼 공제당하고 지급을 받는 경우도 많이 있습니다</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">. </span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">이에 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 약관에 명시적 규정이 없는 경우에는 본인부담상한제와 무관하게 보험금을 전액 지급하라고 결정하였습니다</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">. </span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">그럼에도 아직도 관련 분재잉 끊이지 않고 있습니다</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">. </span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">본인부담상환제는 가계부담 경감을 위한 국민건강보험공단의 보험급여의 성격이므로</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">, </span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">해당 제도를 이용하여 사보험회사가 보험금을 적게 지급하거나 부지급함으로 오히려 이득이 생긴다고 볼 수도 있습니다</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">. </span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">따라서 관련된 제도나 보험지급의 적용이 하루빨리 개선이 되어야 할 것입니다</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">.</span></p><p class="0"> <!--[if !supportEmptyParas]-->&nbsp;<!--[endif]--> <o:p></o:p></p><p class="0"><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">손찾사 가족분들도 만약 관련 내용으로 분쟁이 발생한다면 주저하지 마시고</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">, </span><span style="font-family:함초롬바탕;mso-fareast-font-family:함초롬바탕;">손찾사를 찾아주세요</span><span lang="EN-US" style="mso-fareast-font-family:함초롬바탕;mso-font-width:100%;letter-spacing:0pt;mso-text-raise:0pt;">!!</span></p>

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