상해/사망

병원비 수가

안녕하세요.손찾사 입니다.오늘은 병원비 수가에 관해 이야기해보겠습니다.일반적으로 병원을 다녀보신 분들은 진료비가 병원마다, 진료과마다 다르다는 걸 알고 계실 텐데요.일반 전공의, 전문의, 특진 교수 등등 진료비만 보아도 다르며, 초진, 재진 등도 진료비가 다릅니다.또한 같은 진료와 치료라고 하더라도, 어떤 보험에 따르냐에 따라서 그 병원비 수가가 다릅니다.고양이나 강아지 기타 반려동물을 병원에 데리고 가신 분들은 병원비를 보고 놀라실 분들이 많은데요.그것 또한 일종의 수가의 차이로 의료보험 적용이 안되기 때문입니다.따라서, 의료보험이 적용되느냐 안 되느냐의 차이에 따라 병원비도 달라지게 되고,의료보험이라고 하더라도, 급여 비급여, 보험의 적용, 치료의 적정성 여러 가지 사안에 달라집니다.영수증을 한번 살펴보겠습니다.급여항목과 비급여 항목으로 나누어져 있고, 급여항목 중에서도 본인 부담과 공단부담금,그리고 전액 본인 부담금으로 나누어져 있습니다.비급여 항목은 선택진료로 와 선택진료로 이외로 나누어져 있습니다.환자 구분을 보시면, 자보라고 되어 있는데, 자동차보험으로 처리되고 있다는 뜻입니다.영수증 뒷면에는 항목별 설명이 나와있습니다.1번 항은 일부 본인 부담은 외래의 경우 30%~60%(의료급여 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에따라 0원~2500원, 0% 15%) 등이며, 입원의 경우 20%(의료급여 수급권자 종별 및 의료급여기관유형 등에 따라 0%~10%) 등입니다. 3번 항을 보면, 상환액 초과금이 있습니다.본인 부담액 상환제에 따른 것으로, 소득에 따라 달리 적용됨을 설명하고 있습니다.건강보험 심사평가원 홈페이지를 방문하시면, 해당 진료비 영수증에 관한 자세한 설명을 보실 수 있습니다.그럼 진료비(병원비) 수가가 무엇인지 보겠습니다.진료비 수가에 대해서는 건강보험심사평가원에 설명되어 있는데요."의료기관이 건강보험이 적용되는 의료 서비스를 제공하고 환자와 건강보험공단으로부터 받는 총액"을 말합니다.우리나라 건강보험심사평가원에서는 수가 제도를 도입하여, 건강보험 행위별수가제를 시행하여, 의료기관과 의료 서비스에 대해 수가를 정해 사용량과 가격에 의해 진료비를 지불하는 수가 제도를 도입하고 있습니다.비급여와 급여항목으로 나뉘고, 기본진료비와 특진비, 질병에 따라 나뉘며, 요양병원과 호스피스 급여를 달리하고 있습니다. 비급여 항목 등은 건강보험심사평가원 홈페이지에서 조회할 수 있습니다.병원은 종합병원, 병원, 의원으로 구분하여 달리하며, 서울과 대도시, 중소도시와 농어촌 등으로 나누며,급여 항목 중에서도 정률제, 정액제, 본인 부담 상한제 등으로 구분하고 있습니다.본인 부담 상한제는 들어보신 분이 많이 계실 텐데요.이 본인 부담 상한제와 실비보험에서 분쟁이 많이 발생되고 있습니다.그 밖에 자동차보험의 수가도 있는데요.자동차보험 진료 수가란, "의료법에 따른 의료기관이 자동차의 운행으로 사고를 당하자를 진료함에 따라 발생하는 비용을 보험회사 등의 보험금으로 지급받는 경우 자동차 손해배상 보상법 관계 규정을 적용한 금액"을 말합니다.예전에는 자동차 사고로 병원 치료를 받게 되며, 병원에서 치료를 받고, 그 비용을 보험회사에서 지불하였기 때문에,그 치료의 적정성과 병원비에 대해 보험회사에서 심사하던 것을,2013년 7월부터는 건강보험심사평가원에서 그 위탁을 받아, 심사하고 있습니다.그 목적은 허위·과잉진료 및 진료비 분쟁의 예방에 있고, 그 근거로는자동차 손해 배상 보장 법 제12조의 2, 제11조의 2 와 국민건강보험법 제63조 제1항 제5호와자동차손해배상보장법 시행규칙 제6조의 2에 그 근거가 있습니다.의료기관에서 병원비를 청구를 하면, 건강보험심사평가원에서 그 심사를 거쳐,의료기관과 보험회사에 결과를 통보하게 되고, 보험회사는 그 심사 결과를 토대로 병원비를 지불하고 있습니다.여기서 궁금한 점!!!건강보험의 진료 수가와 자동차보험의 진료 수가가 동일한가요???정답은 자동차 손해배상 보장법 제5조 제1항 제1호를 보면, 건강보험의 요양급여항목은자동차보험 진료 수가의 인정범위에 포함됨을 알 수 있습니다.다만, 같은 법 제2항에 따라 건강보험 기준과 달리 적용하는 사랑은, 고용노동부 장관이 고시한"산업재해보상보험 요양급여 산정기준"에 규정된 사항을 따르므로,자동차보험 진료 수가의 인정범위가 건강보험의 요양급여 항목과 동일하지는 않습니다.자동차 손해배상보장법에서 보듯이, 새로운 진료비 수가가 보입니다.바로 고용노동부 장관이 고시한 산업재해보상보험 요양급여 산정기준인데요.일을 하다가 다치는 경우, 산재처리를 받게 됩니다. 그때 적용되는 것이 산재 수가이며,요양급여란 병원비를 뜻하는 것입니다. 이 역시 치료에 다른 수가가 적용됩니다.그 외에 일반 수가라는 것이 존재하는데요.이는 어떠한 보험도 적용되지 않을 땐 적용되는 수가입니다.따라서 다른 보험에 비하면, 가장 비싼 병원비가 나오게 되는 것입니다.대표적인 것이, 진료의뢰서 없이 3차 병원(대학병원 등)에서 진료를 받을 때입니다.이렇듯 여러 가지 요인으로 치료비가 달라지는 것을 알았습니다.병원 치료를 받고 나서, 치료비를 지불할 때, 혹시 해당 치료비 수가를 잘못 지불한 것은 아닌지,비급여 항목과 급여 항목은 무엇인지 살펴보는 것도 좋을 거 같습니다.보험금이궁금할 땐손찾사를 찾아주세요.!!

후유장애

손해사정사 선임 및 보수 지급

안녕하세요.손찾사 입니다.오늘은 손해사정사의 선임과 보수 지급에 관련된 법령을 살펴보겠습니다.보험업법 제185조를 보면, 보험회사는 손해사정사를 고용하여, 손해 사정을 하게 하거나,손해사정사를 선임하여 그 업무를 위탁해야 한다고 규정하고 있습니다.다만, 보험사고가 외국에서 발생하거나 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 보험계약자, 피보험자, 보험수익자, 피해자, 그 밖에 보험사고와 관련된 이해관계자가 독립손해사정사를 선임할 수 있습니다.(보험업법 제185조 단서, 보험업 감독규정 제9-16조 제1항 및 제2항 단서)※독립손해사정사란 손해보험회사에 고용되지 않고,독립하여 손해 사정을 업으로 영위하는 손해사정사를 말합니다.그럼 보험계약자가 선임을 할 수 있는 경우를 보겠습니다.1. 손해 사정이 착수되기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에 손해사정사의 선임 의사를 통보하여 동의를 얻은 경우2. 정당한 사유 없이 보험회사가 보험사고 통보를 받은 날부터 7일이 경과해도 손해 사정에 착수하지 않은 경우3. 보험회사가 고용 또는 선임한 손해사정사가 사정한 결과에 보험계약자 등이 승복하지 않는 경우4. 보험계약자 등이 보험회사와는 별도로 손해사정사를 선임하려는 경우가 있습니다.만약 보험계약자 등이 손해사정사를 선임한 경우에는 즉시 이를 보험회사에 통보해야 하며,이 경우 선임된 손해사정사는 보험계약자 등을 대리해 통보할 수 있습니다(보험업 감독규정 제9-16조 제4항 단서)그럼 보수의 부담은 누구에게 있는지 살펴보겠습니다.보험회사가 부담하는 경우 : (보험업 감독규정 제9-16조 제2항 제1호, 제2호 및 9-16조 제3항 전단)1. 손해 사정이 착수되기 이전에 보험계약자 등이 손해사정사를 선임한 경우2. 보험회사가 보험사고 통보를 받은 날부터 7일이 경과해도 손해 사정에 착수하지 않은 경우보험계약자 등이 부담하는 경우 : 보험업 감독규정 제9-16조 제2항 제3호, 제4호 및 제9-16조 제3항 후단)1. 보험회사의 손해사정사가 사정한 결과에 보험계약자 등이 승복하지 않은 경우2. 보험회사와는 별도로 손해사정사를 선임하고자 하는 경우입니다.다음 시간에는 보험계약자 등의 손해사정사 선임 및 절차에 대하여 알아보겠습니다.손해사정사가 필요할 땐손찾사를 찾아주세요!!

후유장애

암(Cancer)진단금

안녕하세요.손찾사입니다.오늘은 암에 대해서 이야기해볼 건데요.암이란 글자만 보아도, 오싹하고 무서워지네요.암이란비정상적인 세포 성장으로 인하여 유발되는 질병으로양성종양과 악성종양으로 나뉩니다.양성과 악성의 구분은1. 성장인자가 없어도 스스로 공급하거나 성장할 수 있는 능력.2. 성장 억제 신호에 대하여 저항성을 가지고 지속적으로 성장하는 능력.3. 세포가 죽거나 망가지더라도, 그에 대한 저항능력을 얻어 제거되지 않음.4. 일반적인 세포는 어느 정도 분열하다 멈추지만, 제한 없이 분열이 가능함.5. 어느 정도 성장한 경우 영양분 부족이 오는데, 주위의 혈관을 생성하는 능력으로 생존.6. 더 이상 성장할 수 없는 환경에서 다른 조직 세포로 침윤하거나 전이하는 능력.으로 구분되며, 위의 능력을 가진 것이 암이라 불리고 있습니다.종류를 보면암종(casinoma)육중(sarcoma)림프종(lymphoma), 백혈병(leukemia)그 외 생식 세포종, 싹세포종 등이 있습니다.​이제 본론으로 들어와서 보험을 보면,암의 종류에 따라 보험 진단금도 다릅니다.KCD 분류 코드와 의학의 발달에 따라 암진단금과 약관의 개정이 계속해서이루어지고 있으며, 앞으로도 개정의 과정을 겪을 거라 생각됩니다.암진단금은 통상적으로 일반 암, 소액암, 유사암으로 나뉘는데요.1.일반암폐암, 간암, 위암 등 진단금은 대부분 100% 지급이 됩니다.2.소액암전립선암, 방광암, 유방암, 자궁경부암 등 진단금의 10%~40%가 지급됩니다.3.유사암갑상선암, 경계성 종앙, 제자리암, 기타 피부암등 진단금의 10%~20%가 일반적입니다.이러한 진단금은 발병 확률과 예후, 재발 확률이나 후유증 등이 고려되어진단금의 차등이 있다고 볼 수 있습니다.암진단금을 청구하실 때 주의할 점을 보면보통 가입일 기준 90일이라는 면책기간이 있고,생명보험사의 경우 2년 이내 진단 시 50%손해보험사의 경우 1년 이내 지단 시 50%가 지급됨을 아셔야 합니다.그 외에도 암 진단금은 진단서상으로 암이라고 해서 무조건 지급되지 않으며,가입시점을 기준으로 해당되지 않는 경우도 있고,진단 시점의 분쟁, 암 수술비의 인정, 입원치료의 인정 등 직접 치료에 대한논란도 많이 있습니다.그리고 암진단금 청구 시에는 대부분 조사를 시행하는데요.잘 모르고 대처하시다가,암진단금을 못 받거나, 적게 받는 경우가 생길 수도 있습니다.그러므로보험 전문가인 손해사정사를 통해서보험금 청구하시기 전에한번 검토해보시는 것도 중요합니다.손해사정사분들께 물어보고 싶어도, 상담료가 있을까 걱정되는 분들이많이 있으실 텐데, 손찾사에서는 무료로 상담을 받아볼 수 있으니,궁금하신 게 있다면, 손찾사를 이용하시면 됩니다!암 진단금이궁금하시다면손찾사를 찾아주세요!

상해/사망

영엄장 자동문 사고

안녕하세요.손찾사​ 입니다.영업장의 경우, 방문하는 고객의 수가 많고, 출입이 빈번하여,편의를 제공하기 위해, 대부분 자동문으로 되어 있습니다.오늘은 자동문에 때문에 발생된 사고입니다.사례를 한번 보겠습니다.김찾사씨는 마트에 장을 보러 갔습니다.마트에서 한 사람이 나온 직 후, 김찾사씨는열려 있는 자동문으로 들어갔습니다.그런데 자동문이 갑자기 닫히면서, 자동문에 끼이는 사고를 당하게 되었습니다.알고 보니, 자동문의 사각지대인 양옆의 각도는 인식을 하지 못하여,사람이 출입을 하지 않은 것으로 판단해 문이 자동으로 닫히게 된 것입니다.이럴 때는 어떻게 해야 할까요?해당 사고는 자동문이 사람을 인식하지 못하여 발생한 사고이며,그러한 사실로 인해 사고가 발생될 수 있음을 영업장에서 알려야 할 것입니다.따라서 "사각지대가 존재하기 때문에, 측면으로 진입할 경우, 끼이거나 부딪힐 우려가 있다"라는경구 문구 또는 주의 문구 등의 표시가 없었기 때문에, 영업장에서 배상할 책임이 있다 할 것입니다.판례를 보면,"해당 자동문은 제작·설치 때부터 성능상 사각지대가 존재해측면으로 들어갈 경우 끼이거나 부딪힐 우려가 있었으므로회사는 이를 알리는 등 방호조치 의무를 해야 했다"라며영업장 측의 배상 책임을 인정한 사례가 있습니다.처음에 이러한 사실을 몰랐던 김찾사씨는마트 측에서 문이 닫히는 걸 보지 않은 고객님의 잘못이라고 하여,단순히 본인의 잘못만 있는 걸로 알고, 치료를 받고 있었습니다.하지만 같은 병실에 누워있던 다른 환자의 조언으로,손찾사를 알게 되었고, 손찾사를 통해손해사정사에게 김찾사씨가 처한 상황을 문의하였습니다.손해사정사의 답변을 통해 판례와 방호조치 의무를 알게 되었고,배상받을 수 있다는 것을 알고, 손해사정사의 도움을 받게 되었습니다.손해사정사를 통해 합당한 보험금을 지급받았것은 물론이고요.모르고 있으면, 절대 먼저 알려주지 않습니다.보상이 궁금하실 땐손찾사를찾아주세요!!

상해/사망

본인 부담 상한제 1

안녕하세요.손찾사입니다.오늘은 본인 부담 상한제에 대해 이야기하겠습니다.실비보험에서 여전히 분쟁이 많은 사안입니다.우선 본인 부담 상한제가 무엇인지 보겠습니다.국민건강보험법 시행령 제 19조를 보면,"본인 부담 상한제란, 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 비급여, 선택진료비 등을 제외한가입자의 본인 부담금 총액이 소득수준에 따른 본인 부담 상한액을 넘는 경우,초과 금액을 공단에서 부담하는 제도로 사전급여와 사후환급으로 구분하여 운영하고 있습니다.※비급여, 전액 본인 부담, 선별 급여, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법(한방),경증질환 외래 재진 등 본인 부담금은 제외"라고 설명하고 있습니다.소득별로 구간을 1~10으로 정하여 상한액으로 초과하는 경우, 환급하는 것입니다.국민들의 입장에서는 본인이 부담하는 의료비가 줄어들어, 생계에 도움이 많이 되는 제도입니다.국민건강보험공단의 보도자료를 보면,2018년도에만 65만명이 혜택을 보았고, 그 금액은 1조 3433억 원이라고 합니다.그럼 국민건강보험공단에 있는 사례를 한번 보겠습니다.간부전으로 인해, 간이식 수술을 받게 되었고,3,723만원의 병원비 중202만원만 본인이 부담하고, 3,521만원을 공단에서 부담하였습니다.정말 큰 금액인데요, 가계에 많은 도움이 되겠습니다.보통은 초과액은 다음 연도 8월에서 9월에 환급되고, 안내장을 그전에 받아보실 수 있습니다.환급 기간이 길다는 단점이 있지만, 국민의 가계 경제에 큰 도움이 되는 것은 명백해 보입니다.허나, 이렇게 좋은 제도도 문제점이 대두되고 있는 것이 있습니다.바로 실비와의 관계인데,해당 사안은 다음 블로그에 계속 이어 나가겠습니다.보험금이궁금하실 땐손찾사를 찾아주세요!!!

후유장애

보험과 직업

안녕하세요.손찾사입니다.오늘은 보험과 직업에 관해서 이야기하려고 합니다.세상에는 다양한 직업이 있습니다.다양한 직업만큼 그 직업만의 특성이 있을 겁니다.그래서 보험회사에서는직업에 따른 위험률을 반영하여,보험료와 보험가입금액의 차등을 두고 있습니다.위와 같은 이유로보험회사에서는 가입할 때 직업, 병력 등 고지의무와 통지의무를 부여하고 있습니다.따라서 가입할 때 직업을 다르게 말하거나, 또한 가입할 때는 제대로 말했지만,직업이 변경이 된 때에 변경되었음을 말하지 않는 경우도 있습니다.일부러 그런 것이 아니라, 바쁘거나, 몰라서 말하지 않은 경우가 많습니다.하지만 이러한 부분이 많은 분쟁을 불러오고 있습니다.보통 직업 급수는 학생이나 사무원은 1급, 영업직이나 현장 책임자는 2급, 생산현장직, 운전직은 3급으로 나뉩니다.보험개발원에서 공시하고 있는 장기보험의 참조 순보험료율을 보면,아래와 같이 되어 있어, 가입하고 있는 보험마다 다름을 알 수 있습니다그럼 문제가 되는 부분을 살펴보겠습니다.가입할 당시는 1급 대학원생이었으나,사고를 당해 보험금을 청구할 때는 3급 금속 조작원이었습니다.1급과 3급이 약 3배의 차이가 나는 것을 알 수 있습니다.회사에서 근무 중 사고를 당하였고, 산업재해보장보험을 받고, 개인보험의 후유 장해를 청구한 것인데,직업 고지가 되지 않아, 후유장해보험금이 약 66%가 감액되어, 지급된 것을 알 수 있습니다위 사항에서 본인은 가입 당시 금속 조작원임을 얘기하였는데도, 보험설계사분이 보험료가 비싸다는 이유로,혹은 질병만 보장받으면 된다는 식으로 가입을 하는 경우도 있습니다.그럴 경우는 사실관계를 따져서, 불합리하지 않게 보험금을 받아야 할 것입니다.그럼 이러한 직업 고지에 따른 대책은 없는 걸까요?직업 고지에 따른 보험금 삭감이 되지 않는 경우가 있는데요.1. 직업이 일시적이라면?직업이 변경된 것이 일시적이라면 관계없습니다.2. 직업이 변경되었더라도 인과관계가 없다면?직업이 변경된 것이 사고와 인과관계가 없다면, 관계없습니다.예를 들어 일반상해 사망/후유 장해의 경우는 지급 거절 또는 감액할 수 있지만,교통상해 사망/후유 장해의 경우 직업과는 무관하기 때문에 전액 지급되어야 합니다.3. 상해가 아닌 질병이라면?역시 상관없습니다. 단 직업의 특수성으로 인한 질병일 경우는 달라질 수 있습니다.마지막으로 이러한 직업고지의무의 효과를 보겠습니다.직업 또는 직무를 변경하여 위험이 현저하게 지속적으로 변경되는 경우, 직업고지의무를 지게 됩니.다.즉 위험이 변경되었다고 하더라도 위험의 현저한 증가나 지속적인 증가가 없다면, 의무 위반으로 보지 않습니다.​1.직업고지의무를 이행했을 경우?직업고지의무를 이행한 경우, 보험회사는 통지를 받은 날로부터 1개월 이내에 보험료를 증액하거나,계약을 해지할 수 있습니다.2.직업고지의무를 불이행했을 경우?위 사안과 같이 직업 요율을 적용하여 감액 지급하게 됩니다.또한 안 날로부터 1개월 내에 계약을 해지할 수 있습니다.만약직업 고지와 관련하여 보험금을 삭감하는 통보를 받았다면,그 통보가 정당한지 전문가에게 문의하실 필요가 있습니다.보험 전문가인손해사정사가 필요하실 땐손찾사를 찾아주세요!

상해/사망

약관의 법원성 1

안녕하세요.손찾사입니다.오늘은 약관에 대해서 이야기해보겠습니다.그 중에서 약관의 법원성, 즉 약관이 법으로 볼 수 있느냐?입니다.손찾사에서는 주로 보험과 손해배상 이야기가 대부분이지만,이 약관은 우리 주변에서 다양하게 볼 수 있는데요.먼저 약관의 정의를 보면,약관규제법에 그 내용이 있습니다.약관규제법 제2조(정의) 제1항을 보면, "약관이란 그 명칭이나 형태 또는 범위에 상관없이계약의 한쪽 당사자가 여려 명의 상대방과 계약을 체결하기 위하여 일정한 형식으로미리 마련한 계약의 내용을 말한다"라고 되어 있습니다.여기서 사업자란. 상대 당사자에게 약관을 계약의 내용으로 할 것을 제안하는 자를 말하고,고객이란 사업자로부터 약관을 계약의 내용으로 할 것을 제안받은 자입니다.약관이 효력을 인정받으려면, 이렇게 계약 당사자 사이에 청약, 승낙 등의 동의가 있어야 되며,이러한 상호 간의 동의로 비로소 효력을 갖게 됩니다.그러므로, 기본적으로 약관은 법원성은 인정되지 않습니다.이에 대한 학설을 보면,1. 규범설 - 약관을 규범으로 보아 그 자체를 법규정을 인정하고, 법원으로 보는 견해2. 제도설 - 기업의 제도적 소산으로 보고 법과 계약 간의 중간 위치에 있는 자치법규로 보는 견해3. 상관습법설 - 반대의 특약이 없는 한 약관에 의한다는 것은 상관습법으로 보는 견해4.의사추정설 - 거래 상대방의 의사를 추정하는 견해5.법률행위설 - 약관 자체는 법규정을 인정할 수 없고, 기업과 고객이 개별 계약의 내용을 구성하는 것으로, 약관이 계약의 내용이 되기 때문에 당사자를 구속한다는 견해가 있습니다.법규행위설이 우리나라 다수설이며, 판례입니다. 의사설,계약설 이라고도 합니다.즉, 약관 자체는 법이 아니지만, 당사자를 구속하기 때문에, 구속력은 인정이 됩니다.만약 특정 조항이 무효인 경우는 법리에 의하여 처리되며, 약관이 변경된다고 하더라도,계약에는 영향을 받지 않고, 인가받지 않은 약관도 당사자 사이에 인정을 통해 그 거래도 유효한 것입니다.다만, 약관을 보통 사업자가 집단 거래의 편의를 위하여 일방적으로 작성하는 점을 토대로,고객과의 불공정거래를 방지하고, 개인의 보호를 위하여 몇 가지 원칙이 있습니다.약관 해석의 원칙1. 신의성실의 원칙민법에는 신의성실의 원칙이 있습니다. 이는 민법 제2조 "권리의 행사와 의무의 이행은 신의에 좇아 성실히 이행하여야 한다"라고 규정하고 있습니다. 권리를 행사하거나 의무를 이행함에 있어서 신의와 성실로서 행동해야 한다는민법의 대원칙입니다. 이 원칙과 마찬가지로 약관도 해석되어야 된다는 원칙입니다.2. 객관적 해석의 원칙이는 고객에 따라, 거래의 상대방에 따라, 시간과 장소 등에 따라 다르게 해석되면 안 된다는 원칙입니다.3. 작성자 불이익의 원칙약관 내용이 명확하지 않아, 그 내용에 문제가 있을 경우, 그 약관을 작성한, 즉 사업자에게불리하게 해석되어야 한다는 원칙입니다. 반대로 말하면, 고객에게 유리하게 해석되어야 한다는 원칙이며, 보험의 약관에서 가장 많이 적용되는 원칙입니다.4. 개별약정 우선의 원칙약관규제 법 제4조에 따라 "약관에서 정하고 있는 사항에 관하여, 사업자와 고객이 약관의 내용과 다르게 합의한 사항이 있을 때에는 그 합의 사항은 약관보다 우선한다."라는 원칙입니다.5. 면책약관 축소해석의 원칙권리 의무를 제한하는 조항은 엄격하게 해석해야 된다는 원칙입니다.이외에도 다른 원칙들이 있으나, 보험에서는 크게 신의성실의 원칙, 작성자 불이익의 원칙,면책약관 축소해설의 원칙 등 3가지의 원칙이 주로 적용됩니다.그럼, 이제 우리가 주로 가입하고 있는 보험회사에서 어떻게 적용되는지는 다음 시간에 살펴보겠습니다.보험금이 궁금할 땐손찾사를 찾아주세요!!

상해/사망

약관의 법원성 2

안녕하세요. 손찾사 입니다.오늘은 어제에 이어, 약관에 법원성에 관해 이야기하겠습니다.그럼, 이제 우리가 주로 가입하고 있는 보험회사에서 어떻게 적용되는지 살펴보겠습니다.크게 우리가 가입하고 있는개인보험(실비, 암, 운전자 등)과 배상책임보험(영업장, 시설, 일상생활), 그리고이 두 가지 보험이 합하여진 형태인 자동차 보험이 있습니다.개인보험의 경우는 청약과 승낙으로 거래가 이루어집니다.고객(계약자)은 회사에 청약을 하게 되고, 보험회사는 그 청약에 대한 승낙으로 거래가 완성되는 것이죠.그 과정에서 보험회사가 이미 만들어놓은 약관을 고객(계약자) 설명하게 됩니다.그러한 약관의 설명을 통해, 고개(계약자)는 그 약관을 동의하게 되므로, 당사자를 구속하게 되는 것이죠.그렇게 됨으로써 약관이 효력을 가지게 됩니다.예를 들어, 약관에 1일 2만원이라는 입원일당이 있다면, 이는 청약과 승낙으로 이루어진 거래이므로,당사자를 구속하게 되어, 계약자(보험수익자)는 1만 원도 받을 수 없고, 3만 원도 받을 수 없습니다.약관에 규정된 1일 2만원을 받게 되는 거죠. 그렇다고 분쟁이 없는 것은 아닙니다.약관에 명시되어 있지 않거나, 설명해 주지 않은 내용 등을 토대도 분쟁이 많이 발생되고 있습니다.배상책임에서는 약관의 구속력이 약해지는데요.보통의 배상책임은 법률상 손해배상금 일체를 담보하게 됩니다.배상책임보험을 가입하는 피보험자는 보통 보험회사와 계약한 계약자이지만,그 보험금을 지급받을 피해자는 계약의 당사자가 아니기 때문에, 그 약관의 지급 기준에 대한 구속을 받지 않습니다.따라서 배상 책임에서는 약관의 구속력이 없다고 할 것이나, 그 한도가 넘어서거나, 약관상 지급 항목을 넘어설 경우, 피보험자에게 피해자가 청구해야 되는 경우가 발생됩니다. 그럴 경우, 피보험자의 재산을 보호하고, 피해자 구제를 위하여 가입한 배상책임보험의 취지가 흔들리게 되는 것입니다.그래서 배상책임보험은 소송 시 손해배상 항목 그대로 지급 기준으로 정하고 있기 때문에,특별히 한도를 넘어서지 않을 경우, 구속력에 대해 문제가 되지 않습니다.왜냐하면, 법률에서 정하고 있는 손해배상금의 일체를 모두 담보하고 있기 때문이죠.다만, 그 항목은 같다고 하더라도, 배상금액에서는 차이가 있을 수도 있습니다.마지막 자동차보험인데요.자동차 보험의 경우는 문제가 많이 있습니다.자동차보험의 항목을 보면, 대인배상, 대물배상, 자기신체사고(자동차 상해), 무보험차상해, 자기 차량 손해 등5가지 정도가 자동차보험을 구성하고 있는 큰 항목입니다.자기신체사고나 자동차상애, 무보험차상해, 자기 차량 손해의 경우는 피보험자(계약자)가 자동차보험회사와청약과 승낙으로 인해여 거래가 발생된 것으로, 해당 피보험자에게는 구속력을 가집니다.다만, 대인과 대물이 문제인데요.통상적으로 자동차 사고 발생 시에는 자동차보험회사가 약관상 기준으로 계산을 하여, 보험금을 제시합니다.그러나 위에서도 말씀드렸다시피, 이는 보험회사와 거래 당사자인 계약자를 구속하는 것이지,피해자인 제3자를 약관의 내용으로 구속할 수는 없습니다.피해자는 거래의 당사자가 아니라 제3자이기 때문이며, 약관은 법적 강제성이 없기 때문에,피해자는 그 기준을 따를 필요가 없는 것이죠.따라서 피해자에게는 전혀 강제할 수 없습니다.교통사고를 당해보신 분은 아시겠지만, 합의금을 산정해 달라고 하면,보험회사의 내부 기준인 약관을 토대로 합의금을 제시하고는 합니다.하지만 이는 보험회사의 내부 기준일뿐, 따르지 않아도 됩니다. 또한 내부 기준에 따라서 지급할 수없다는 말도아무런 근거가 없는 얘기이며, 그 어떤 법적 효력도 없습니다.또한 당사자끼리 구속력을 가지는 약관이더라도 애초에 설명을 해주지 않았다면, 그 약관을 유효하게주장할 수도 없습니다. 하물며, 보험 가입자도 아닌 피해자에게 약관 기준을 가지고,합의금을 제시하는 것은 참으로 어이가 없는 일입니다.들리는 소문에 의하면,교통사고 합의가 이루어지지 않아, 소송으로 간 사건에서 지급 결정된 금액의 근거를 제출하라고 하자보험회사 직원이 약관을 가지고, 판사에게 제출했습니다.판사는 "이게 무엇이냐고? 이게 법이냐고?이런 것은 제출하지 말아라" 한 적도 있다고 합니다.따라서 보험회사의 내부 기준에 너무 얽매이지 말고, 해당 약관의 구속력과 법원의 판단 등에 따라정당하게보험금을 청구하고, 받아야 할 것입니다. 그리기 위해선 손해사정사의 도움이 필요할 것이며,그 손해사정사는 손찾사에 많이 있습니다.손해사정사가 필요할 땐 손찾사를 찾아주세요~