가장 많이 청구하는 보험사례 키워드
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상해/사망
- 본인 부담 상한제2
- 안녕하세요.손찾사 입니다.어제에 이어서, 본인 부담 상한제와 실손 보험(실비)에 관하여 이야기해보겠습니다.실손보험에서 핵심은 국민건강보험공단에서 본인 부담 상한제로 인한 환급금이 있을 경우,그 금액을 공제하고 주게 되는데, 이것이 분쟁의 원인이 됩니다.우선 국민건강보험공단에 자유게시판에 적힌 글을 보겠습니다.해당 글을 보면, 보험회사에서 본인 부담 상한제 환급금을 회수하거나 공제하고 지급하겠다는 내용입니다.이것은 근거가 있는 내용일까요?통상적으로 실비보험은 실제 손해액에 대해 보상을 합니다. 따라서 이득 금지의 원칙이 적용이 되는데요.보험회사와 금융감독원의 입장은, 중복 보상이니 환급금을 제외한 금액만 보상해야된다이며,국민건강보험공단의 입장은, 공적급여이며, 복지제도이므로, 환급금과 상관없이 지급되어야 한다는 입장입니다.만약에, 보험회사의 논리라면, 실비보험료에서 본인 부담 상한제 환급금을 받는 경우와 환급금을 받지 않는 경우의 보험료를 다르게 받아야 할 것이며, 그러한 보험료의 산정을 현실상 할 수 없게 됩니다.그렇다면, 동일한 입장에서 동일한 보험료를 받고 있으면서, 환급금을 공제하고 지급하는 경우의 피보험자에게보험료를 똑같이 받게 된다면, 이는 보험회사의 이익으로 돌아갈 것입니다.따라서 이러한 문제점을 보완하기 위하여, 보험회사에서는 약관에 본인 부담 상한제 부분을 명시하였습니다.보험회사의 경우, 본인 부담 상한제 부분을 약관에 명시하여, 보상하지 않는 손해로 규정하고,그 약관을 근거로, 본인 부담 상한제의 상한 금액만큼 공제하거나,추후에 환급을 받는 금액을 환수하는 형태로 보험금을 처리하고 있습니다.그렇다면, 약관에 명시하기 전의 보험의 경우가 문제입니다.당연히 본인 부담 상한제의 상한 금액을 공제하고 지급하면 안 될 것인데,실상은 공제하고 지급하고 있는 경우가 있다고 합니다.만약, 공제하는 것을 동의하지 않거나, 추후 본인 부담 상한제에서 환급받은 금액을보험회사에 주지 않을 경우, 추후에 발생되는 보험금을 지급하지 않아,보험 가입자들은 어쩔 수 없이, 당하고 있는 분들이 많이 있습니다.약관에 명시되어 있지 않거나, 가입할 때 설명하지 않은 부분은 약관의 내용으로 주장할 수 없다는것은손찾사를 자주 찾아주시는 분들은 이미 알고 계실 겁니다.해당 사안은 분쟁이 많은 만큼, 빠른 시일 내에 해결이 되었으면 합니다.보험에 관하여궁금할 땐손찾사를 찾아주세요!!!!
- 손찾사 손해사정사
- 36 개월전 작성 ·조회수 968
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상해/사망
- 영화관사고
- 안녕하세요.손찾사입니다.요즘은 코로나로 인해 외부 활동이 힘듭니다.저도 코로나 이전에는 일주일에 한 번은, 영화관에서 영화를 보았는데요.오늘은 영화관에서 일어난 사고를 보겠습니다.김찾사씨는 어머님과 오랜만에 영화관에 들렀습니다.영화표 발급 후, 팝콘과 나초, 그리고 사이다를 들고, 영화관으로 입장하였습니다.오랜만에 영화 감상이라 들뜬 마음으로 영화관을 입장하였는데,내부가 너무 어두웠고, 따로 유도하는 직원이나 유도등이 없었습니다.김찾사씨는 좌석까지 잘 찾아서 갔지만,어머니께서는 좌석 앞에 있는 난간 펜스를 잡고 가던 중,난간의 펜스가 사라져, 그만 밑으로 떨어지고 말았습니다.어머니께서는 고통에 비명을 질렀고, 순간 영화관은 아수라장이 되었습니다.급하게 119를 불러, 병원으로 이송되었고, 방사선 촬영 결과.대퇴골 경부가 골절되었습니다.대퇴골의 경우, 혈액이 원활하게 공급되지 못할 경우,무혈성 괴사가 자주 발생되는 부위이며,연세가 많으셨던 (1942년생) 어머니께서는 인공관절 수술을 하셨습니다.김찾사씨는 분명히 영화관에 책임이 있다고 생각하여,손찾사를 이용하여손해사정사에게 문의하였고, 손해사정사에게사건을 의뢰하게 되었습니다.해당 사건은1. 영화관의 안내인 및 직원의 부재2. 어두운 환경3. 난간의 펜스의 설치가 정상적인 경로에 비해 짧게 되어있었던 점등을 이유로 영화관에 그 책임을 물었습니다.다행히 영화관에는 시설소유자배상책임이 가입되어 있었고,치료비는 물론, 법률상 손해배상금 일체를 보험금으로 수령할 수 있었습니다.그 내역을 보면1. 위자료 (법률상 위자료 산정기준을 적용)2. 간병인 및 휴업 손해 (50일분)3. 일실 수익액 (정년의 도래로 청구할 금액 없음)4. 향후 치료비 (여명 기간까지의 인공관절 비용, 흉터제거비용 등)5. 통원 비용 (약 35회)6. 기타 비용 (치료 시 직접 납부한 비용)등을 보상받을 수 있었습니다.적용된 손해 사정의 기초자료는1. 소득 : 도시 일용근로자의 보통인부의 임금을 적용2. 위자료 : 지방법원의 손해배상 전담 재판부의 기준을 적용3. 휴업손해 : 피해자의 나이, 상해 및 치료 기간을 감안하여 휴업손해 적용4. 간병비 : 간병인 사용기간에 실제 소요된 비용 적용5. 노동능력상실율 : 해당 장해 평가 적용하였습니다.처리 과정을 보면우선 배상책임보험의 보상 방식에 적용되는장해평가를 받았으며, 해당 보험회사는 어머니의 연세를 감안하여, 골감소증 또는 골다공증을 적용하여후유 장해의 장해를 감안하여야 한다고 주장하였습니다.골밀도(BMD) 검사란bone mineral density의 줄임말로, 뼈에 함유된 칼슘의 밀도와 뼈의 강도 등의 지표로 사용됩니다.보통 검사하고자 하는 인체의 특정 부위에 실행하며, 측정한 부위의 가장 낮은 골밀도를 보이는 곳으로 평가합니다.그 측정한 값을 T-값이라고 하며, 젊은 사람의 경우 Z-값이라고 합니다.보통 -2.0이하로 나타날 경우, 골감소증을 의심, -3.0의 경우 골다공증을 진단하기도 합니다.골다공증(osteoporosis)의 경우, 뼈의 강도가 약해져 쉽게 골절이 일어나기 때문에 관리 및 치료가필요합니다.척추 부위와 대퇴골 부위를 골밀도 검사를 하게 되었고,김찾사씨의 어머님의 경우골감소 또는 골다공증이 없어서, 보상에서 감소되는 부분은 없었습니다.인공관절의 경우,그 어머님의 여명 기간 동안에, 교체해야 할 횟수만큼 손해액을 산정하였고,인공관절의 수명에 따라, 통상적인 비용을 청구하게 되었습니다.다만 영화관의 잘못으로 인한 사고임이 분명하나,김찾사씨의 어머님의 잘못이 아예 없다고 볼 수는 없는 사안이라,아주 약간의 책임 제한이 인정되었습니다.그렇다고 하더라도,김찾사씨는 손찾사를 통해유능한 손해사정사를 알게 되었고,만족스러운 보상금을 수령할 수 있었습니다.사고 보상으로궁금한 것이 있을 땐,손찾사를 찾아주세요!
- 손찾사 손해사정사
- 37 개월전 작성 ·조회수 964
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