실손보험

갑상선고주파술에 대한 수술보험금 지급 요구

오늘은 한국소비자원의 분쟁사례를 한번 살펴보겠습니다.분쟁이 된 부분은 수술보험금인데, 그 중 수술에 대한 약관해석이 쟁점이 되는 사안입니다.신청인은 보험에 1999.10.11가입을 하고, 좌측 갑상선 결절로 고주파절제술을 시행 받은 후 보험회사(피신청인)에게 수술보험금을 지급받고, 우측 갑상선결절로 고주파술을 재차 시행 받은 후 보험회사(피신청인)에게 수술보험금을 청구하였으나, 거절당하였습니다.당사자의 주장을 살펴보면, 신청인은 갑상선고주파술에 대한 수술보험금을 지급하고, 앞으로도 동일한 수술에 대하여 지급을 약속해달라는 것이며, 피신청인(보험회사)는 약관상 수술로 볼 수 없고, 금융감독원 분쟁조정사례에 따라 지급책임이 없다고 결정하였으나, 원만한 해결을 위하여 이번 수술에 한해서만 보험금을 지급하고, 앞으로는 지급하기 어려운 입장입니다.판단을 보면, 수술의 정의와 관련 판례, 금융감독원 및 국민건강보험의 고시 등을 종합하여, 수술보험금을 지급하는 것이 상당하라는 판단이며, 보험금을 지급하라는 결정이 정하여졌습니다.손찾사에 올라오는 질문글을 보면, 당연히 지급해야 될 것인데도 불구하고, 지급하지 않는 사례가 많이 있으며, 이번 사건도 1회에는 수술보험금을 지급을 하였는데, 2회에는 수술이 아니므로 보험금을 지급할 수 없다는 보험회사의 논리를 이해가 잘 가지 않는 것이 사실입니다. 이처럼 보험회사에서 당연히 챙겨줄 것이라고 생각하지말고, 보험분쟁이 발생되면 관련기관에도 도움을 받으시고, 무료로 상담이 가능한 손찾사에서도 도움을 받으시기를 바랍니다.

후유장애

경골 고평부 골절

안녕하세요.손해사정사를 찾는 사람들, 손찾사 입니다.오늘은 경골 고평부 골절에 대해 이야기하겠습니다.우선 경골을 보면, 흔히 우리가 아는 종아리 부분을 말합니다.무릎에서 대퇴골(허벅지뼈)과 경골(종아리뼈)가 만나고, 그 앞을 슬개골로 감싸고 있습니다.그리고 경골 옆에 비골이 있습니다.그럼, 경골 고평부는 어디 일까요?고평부는 경골의 가장 최상단 부위이며, 중싱부위에 위치하고 있습니다.아래의 사진을 우선 볼까요?아래의 사진은 경골 고평부 골절의 분류입니다.출처- 대한정형외과학회이러한 경골 고평부가 골절이 되면, 주변 인대나 조직등에도 문제가 발생됩니다.보통 무릎의 직접적인 외부의 충격으로 발생되는데요.교통사고에서 자주 볼 수 있고, 일하는 현장에서도 무릎에 강한 충격으로도 발생이되며,떨어지면서도 골절이 일어납니다. 경골과 대퇴골 앞에 있는 슬개골 골절도 동반하고,주변 인대등도 손상이 옵니다. 보통은 해당 부위가 빨갛게 붓고, 통증을 동반합니다.수술은 내고정술이나 외부에 고정술 등을 하며, 그외 금속판 삽입등도 있습니다.수술시에는 인접하고 있는 비골 신경과 측부인대, 십자인대 등을 조심하여야 합니다.자 그럼 손찾사로 돌아와서, 보험이야기를 해보겠습니다.이러한 고평부 골절이 발생되면, 후유증이 발생되는데요.뼈가 어긋나게 유합이 된다든지, 부정유합이 발생된다든지,추후에 관절염 발생 여부등등 후유증이 생길수 있습니다.그러한 이유로 인하여, 관절의 강직으로 운동각도에 제한이 오게 되면, 후유장해로 평가되게 됩니다.장해평가가 제대로 되어야, 사고로 인한 보상도 제대로 될 것입니다.보험에 따라 적용, 평가되는 방식이 다릅니다.따라서 전문가의 도움이 필요하시겠죠?손찾사에 오시면, 보험전문가 손해사정사를 만날 수 있습니다.손해사정사가 필요할 땐, 손찾사를 찾아주세요!!!

교통사고

자전거와 일상생활배상책임보험

안녕하세요?손찾사 입니다.얼마 전에 만능 보험일상 생활 배상 책임 보험을이야기하였습니다.​오늘은 일상생활배상 책임이적용되는 자전거 사고에 대해 알아보겠습니다.​요즘 날씨가 많이 좋아져서,자전거를 타시는 분들이 많아졌습니다.코로나로 실내에만 계시다가,운동 겸 자전거 타시는 분들이 많이 늘고 있는데요.얼마 전 민식이법 적용 사고 여부에 대해논란이 되었던 자전거 사고도 있었습니다.이처럼 우리 주위에서 흔히 자전거를 타는사람들도 쉽게 보고, 그로 인해관련 사고도 많이 발생되고 있는데요.​자전거 사고로 인한 보험금에 관해이야기하겠습니다.​김찾사씨는 날씨가 좋아져,얼마 전 거금을 들여 자전거를 구매했습니다.여름휴가 때 국토종주를 계획하고,그전에 체력을 기르고자출퇴근은 물론 여가생활로자전거를 즐기고 있었습니다.그러던 중,문득. 자전거로 사고가 나면 어떻게 되는지 궁금해졌습니다.​그럼 같이 알아볼까요?자전거는 현행법상 자동차로 분류됩니다.하지만 자동차처럼 보험이 가입되는 경우는 거의 없죠.따라서 자전거 사고로 사람을 다치게 했다면,보험처리가 안되는 걸로 아시는 분이 많습니다.​하지만 우리의 만능 보험일상생활배상책임보험이 있습니다.자전거 사고로 사람을 다치게 했다면,보험사에 접수만 하면피해자에게 발생되는 손해를보험사에서 보상해 줍니다.​이럴 경우, 피해자분은 상황에 따라손해사정사가 필요한 경우가 있겠죠?단 일상생활배상책임보험도한도가 있는데, 자전거 사고로는특별한 경우가 아니면한도를 초과하는 경우는 없을 겁니다.​그럼 자전거로 본인이 다쳤을 때는 어떨까요?본인이 가입하고 있는 실비 등으로상해의료비, 상해 통원의료비를 받을 수 있습니다.여기서 중요한 포인트!!!!현행법상 자전거는 자동차로 분류됩니다.본인의 보험에 교통상해입원일당, 교통상해후유장해등교통사고로 보장되는 담보가 적용이 되니이 부분 역시 확인이 필요합니다.절대 누가 알아서 챙겨주지 않습니다!​본인이 확인하기 어렵거나,확실한 검토가 필요하시면손찾사를 이용하시면 되겠죠?​한가지 더!요즘 전동키보드를 많이 타고 계신데요.전동키보드의 경우전동킥보드는 자동차관리법상 자동차로 해당되어일상생활배상책임보험으로 처리되지 않습니다.전동휠, 전동자전거도 마찬가지 입니다.즉 인력으로 인한, 실수로 인한 사고만해당됩니다.​만약 전동킥보드 등으로 인한피해를 입었다면,무보험차상해담보를이용하시면 됩니다.자세한 전동킥보드에 대한 내용은다음시간에 다뤄 보겠습니다.​자전거로 사고로 궁금한 것이 있다면손찾사를 찾아주세요.손찾사 - 손해사정사를 찾는 사람들

실손보험

양성뇌종양 진단비 받기!

안녕하세요. 손찾사입니다.오늘은 양성뇌종양 진단비 받은 사례에 대해 소개해드릴게요.​양성뇌종양 말그대로 양성이지만 사람 몸 중에서 가장 중요한 부위인 뇌에 존재하는 양성종양으로 뇌막으로 둘러싸여 있고, 수술도 어려워서 일부는 임상학적 악성으로하여 일반암 및 고액암으로 보험금을 받아왔습니다.​하지만, 대법원 2014년 판례이후 양성뇌종양에 대하여 임상학적 악성을 인정하지 않는 추세입니다.​요즘 보험상품을 보면 양성뇌종양에 대하여 진단비가 과거에는 200만원, 300만원 정도 였는데 지금은 1000만원 정도로 올라갔으며, 보험회사에서는 그만큼 심사를 까다롭게 하고 있습니다.​피보험자는 양성뇌종양 (뇌신경초종 D33.3 ) 진단을 받고 보험회사에 양성뇌종양 진단비를 청구하였습니다. 하지만, 보험사에서는 뇌조직에 있은 양성종양이 아니기에 보험금 지급을 할 수 없다 하였습니다.​​​양성뇌종양 보험금 약관을 보면​1. 보험약관상 양성뇌종양의 정의 및 진단확정​- 이 특약에 있어서 양성뇌종양이라함은 (별표20) “양성뇌종양 분류표”에 해당하는 질병을 말합니다.​가. 양성뇌종양이라 함은 생명에 치명적이며 암이 아닌 뇌에 발생한 병리조직학적 양성뇌종양을 말하며 뇌에 손상을 줄 수 있는 두 개내의 종양을 포함합니다.​나.위가,의 양성뇌종양은 신경외과적 절제가 반드시 필요한 것으로 판단되거나, 수술을 할 수 없는 경우에는 영구적인 신경학적 결함의원인이(수술로 인해) 될 수 있는 경우를 말합니다.​다. 낭종, 육아종, 혈종, 뇌농양, 뇌의 정맥기형 또는 동맥기형은 보장에서 제외합니다.​라. 양성뇌종양의 진단확정은 신경과의사 또는 신경외과의사에 의하여내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적검사상 객관적인 이상소견과 함계 뇌전산화단층촬영, 자기공명영상, 뇌조직에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.​손해사정서를 작성하여 보험사에 제출하였고, 보험사에서는 서류심사 및 의료자문후 양성뇌종양이 맞다며 보험금지급을 하였습니다.

실손보험

잔존암 의심으로 수술을 받았으나 암이 발견되지 않은 경우

보험을 살펴보면, 아래와 같이 암수술비 담보를 쉽게 볼 수 있습니다. 암수술비 담보는 "피보험자가 보험기간 중 암보장 책임개시이 이후에 암으로 진단이 확정되고, 그 치료를 직접적인 수술을 받았을 때" 암수술비를 지급하게 됩니다. 또한 일반적으로 암수술 1회당 지급이 됩니다. 암이 발견되어, 수술을 받으며 암수술비를 받는 것이 당연합니다. 그럼, 잔존암에 대하여 주치의의 의심 소견으로 수술을 받았으나, 잔존암이 발견되지 않았을 경우, 암수술비를 받을 수 있을까요? 이에 따른 금융감독원분쟁조정위원회의 분쟁조정 사례가 있어, 살펴보겠습니다. 본 건의 쟁점은 "잔존암의 의심 소견으로 수술을 시행받았으나, 종양이 발견되지 아니한 경우에도 암 치료를 직접목적으로 하는 수술로서 암수술비 지급 대상이 볼 수 있는지 여부"입니다. ●신청인은 결장암에 대한 내시경적 점막절제술(1차)시행 당시 조직검사를 통하여, 암의 확정진단을 받았으며, 이후 잔존암 가능성을 이유로 주치의의 권유에 따라 대장절제술을 시행하였으나, 암이 발견되지 아니함.​(3) 쟁점에 대한 검토 □ 암수술비 지급사유인 “암의 치료를 직접적인 목적으로 하여 수술을 받았을 때”에 대하여 수술의 시행 결과 암세포가 발견되는 경우만을 의미하는 것으로 해석할 수 있는지 여부가 문제됨 ◦ 약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적‧획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 함(대법원 2009.5.28. 선고 2008다81633 판결) ◦ 문언상 “암의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술”은, 그 수술의 시행 목적에 관한 것으로 보일 뿐 그 수술의 시행 결과에 관한 것이라고 보기 어려우므로, 수술의 시행 결과 종양이 발견되는 경우만을 이에 포함된다고 해석한다면 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적‧획일적으로 해석해야 하는 약관 해석의 한계를 뛰어넘는 것일 뿐만 아니라, 당해 약관의 뜻이 명백하지 않다고 하더라도 계약자에게 불리한 해석으로서 적절하지 아니함 ◦ 따라서 암수술비 지급 여부는 약관의 문언대로 실제 수술의 시행 목적을 기준으로 판단해야 하는 것이고, 수술의 시행 결과 종양의 유무만으로 달리 결정할 것은 아님 □ 이미 암의 확정진단을 받은 자가 수술 시행 후 잔존암이 의심되어 절제술이 필요하다는 소견 하에 재차 수술을 시행 받았다면 암의 치료를 직접목적으로 하는 수술에 해당하는지 여부가 문제됨 ◦ 일반적으로 “암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술”이란, 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 수술, 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다고 할 것이나, 암이나 암 치료 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 포함하지는 아니하며(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결), 설사 이러한 경우라도 암의 직접적인 치료에 필수불가결한 것이라면 암의 치료를 직접 목적으로 한다고 볼 수 있음(서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결) ◦ 따라서 “암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술”에 있어서, 암의 제거, 암의 증식 억제, 중대한 병적 증상의 호전, 또는 이에 필수불가결하게 부수되는 치료를 그 시행 목적으로 하는 경우는 포함시켜야 하는 한편, 면역치료‧보존적인 치료나 암의 후유증‧합병증의 치료만을 목적으로 하는 등 “암”의 치료가 목적이 아닌 경우와 암진단이 없는 상태에서 단순히 암인지 여부를 확인하거나 암의 예방만을 목적으로 하는 등 암의 “치료”가 목적이 아닌 경우는 제외시켜야 할 것임 ◦ 본 건 의무기록과 의료소견 등을 종합하여 살펴보면, 신청인과 같이 점막하 침윤이 있는 중등도 분화의 암은 결장암에 대한 내시경적 점막절제술 이후에도 잔존암 가능성이 10% 정도로서 특히 암세포가 직장의 절제면에 근접하여 대장절제술이 필요한 상황이었던 것으로 파악되므로, 이미 암의 확정진단을 받은 신청인이 의사의 권유 하에 대장의 절제술을 시행 받았고 그 수술이 일반적인 의료 경험칙상 필요한 수술이었다고 인정되는 이상, 본 건 수술은 단순히 암의 확인이나 예방만을 목적으로 하는 것이 아니라, 혹시라도 있을 암세포의 제거를 목적으로 시행된 것이라고 보아야 함 ◦ 따라서 본 건 수술은 시행 결과 잔존암이 발견되지 않았더라도 약관상 “암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술”에 해당하여 암수술비 지급대상이라고 할 것임 라. 결 론 □ 그렇다면 피신청인은 신청인에게 암수술비를 지급할 책임이 있다 할 것이므로 신청인의 청구를 인용함 ​위와 같이 잔존암이 발견되지 않았더라도 약관상 "암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술"에 해당하여 암수술비 지급대상이라는 결론입니다.​암수술에 관하여는 분쟁이 아직도 많이 발생되고 있습니다.손찾사를 통하여 전문가의 도움을 받으시기 바랍니다.

상해/사망

보험기간 중 사고로 치료받다가, 보험만기 후 사망하였다면?

안녕하세요?손해사정사를 찾는 사람들, 손찾사입니다.오늘은 한국소비자원에 분쟁제기된 보험 사건을 살펴보겠습니다.제목처럼, 보험기간 중에 사고가 발생하여, 치료를 받던 중 보험기간이 종료(만기) 되고 난 뒤,사망하였다면 사망보험금을 지급받을 수 있을까? 라는 내용입니다.사건 개요를 보면,A 씨는 2019년 3월 7일에 보험기간이 1년인 농업인 안전보험에 가입하였고, 1년 치 보험료를 납부하였습니다.그러던 중 2020년 3월 3일에 지붕에서 떨어지는 사고가 발생되었고,외상성 뇌출혈 등으로 중환자실에서 집중치료를받았습니다. 집중치료를 받던 중, 2020년 3월 30일에 사망하였고, 이에 유족들이 보험금을 청구하였습니다.보험회사는 보험사고와 사망이 보험기간 중 발생한 경우에만 보험금을 지급할 수 있다고 규정되어 있다며보험금 지급을 거부하였습니다.이에 대해,소비자분쟁조정위원회는"약관의 해석은 약관의 목적과 취지, 신의성실의 원칙에 따라 공정하고 합리적으로, 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 해석해야 한다"라고 하며,1. 보험기간 중 발생한 사고로 만기 이후에 사망하더라도 보험금이 지급된다고 해석하는 것이 평균적이며,공정하고 합리적 해석이다.2. 보험사의 주장과 같이 명백하게 해석하기가 어렵다.3. 약관의 뜻이 불분명할 경우, 고객에게 유리하게 해석하여야 한다.4. 또한 유사 사건 판례에서 후유 장해의 경우 등을 고려할 때보험금이 지급되는 것이 타당하다고 결정하였습니다.이렇듯 당연하게 생각했던 내용도, 이렇게 분쟁이 발생되기도 하는데요.이럴 때는 보험 전문가인 손해사정사의 상담을 통해 해결하시는 것도 하나의 방법입니다.※이번 소비자 분쟁위원회의 결정은 소비자 권익을 한층 강화했다는 점에 그 의의가 있다.보험 전문가인 손해사정사가 필요할 땐손찾사를 찾아주세요!!사진을 누르시면 홈페이지로 이동됩니다.전국 100여 명의 유능한 손해사정사가소중한 권리를 지켜드립니다.!!!

상해/사망

손해사정사 시험

안녕하세요.손해사정사를 찾는 사람들, 손찾사입니다.오늘은 8월 1일에 치러진 손해사정사 시험에 대한 이야기입니다.네이버 카페에는 손해사정사 시험에 관한 대표적인 카페 손꿈사가 있습니다.8월 1일 2차 시험이 끝난 후 많은 후기들이 나오고 있습니다.현재 코로나로 많은 감염에 대한 우려가 있던 중 시험의 실시가 연기가 되느냐, 마느냐 말이 많았었습니다.그러한 가운데 시험은 치러졌고요, 점심시간에 마스크를 벗고 식사를 하게 되면서에어컨으로 인해 감염이 되지 않을까 우려의 목소리가 많이 있었습니다.이에 시험 주최인 보험개발원에서는 유의사항 및 응시방법 들은 공지하였습니다.자 이제 본론으로 들어가 보겠습니다.이번 시험은 제44회 보험 전문인 시험입니다.이전에 작성한 글에서 보험 전문인은 보험 계리사, 손해사정사가 있다고 말씀드렸습니다.보험 계리사는 7월 31일 치러졌으며, 손해사정사는 8월 1일 시험이 치러졌습니다.후기들을 보면, 재물손해사정사는 회계는 어렵게 출제, 해상은 계산문제는 어려웠으나,전체적으로 평이한 수준, 화재특종은 예상치 않은 문제가 나왔다는 반응입니다.신체손해사정사는 계산 문제가 어렵고, 뜬금없는 문제가 많았다는 후기가 많습니다.모든 시험이 마찬가지지만, 누구에게는 어렵고, 누구에게는 쉬울 수 있습니다.개인적인 차이가 있을 겁니다.이번 제44회 손해사정사 응시 접수자를 보면, 작년과 큰 차이가 없어 보입니다.2차 시험의 경우, 1차 합격자이거나 보험회사나 손해 사정법인 등업무 경력 5년 자가 시험을 치를 수 있기 때문에, 특별히 늘어나지는 않은 것 같습니다.경쟁률을 보면, 재물의 경우 9.4%, 자량은 7%, 신체는 8.8%입니다.그중 기존 손해사정사도 107명이 있습니다.다만 접수를 하고, 시험을 치러 오지 않는 인원과 시험 치다가 포기하고 가는 수험생도 있어실질적인 경쟁률은 이보다 적을 것으로 판단됩니다.또한 매년 나오는 민원이 있는데, 서울에서만 시험이 치러진다는 점입니다.다른 자격사 시험의 경우, 전국 5개 도시에서 시험이 치러지는데, 손해사정사 시험은서울에서만 치러지다 보니, 지방에서 거주하는 수험생들은 시간적으로 손해를 볼 수밖에 없어,이에 대한 불만은 매년 나오고 있습니다.올해도 약 500명의 손해사정사분들이 생기게 되겠네요.수험생 여러분들 모두 고생하셨고, 좋은 결과 있으시길 바랍니다.손해사정사가 필요할 땐손찾사를 찾아주세요!전국 100여 명의 유능한 손해사정사가여러분의 소중한 권리를 지켜드립니다.!!

후유장애

갈레아찌 골절 손해사정

안녕하세요.손해사정사를 찾는 사람들, 손찾사입니다.오늘은 갈레아찌골절에 대한 손해사정사례를 소개하겠습니다.갈레아찌골절이란 요골 원위부 골절과 원위부 요척 관절 탈구가 동반되는 골절입니다.요골 원위부는 손목 인접한 곳의 엄지 방향 쪽 뼈 골절이며, 원위부 요척 관절은 요골과 척골의 관절을 말하며, 쉽게 손목 부위를 생각하시면 됩니다.보통 교통사고나 손목을 안쪽으로 짚고 넘어지면서 발생됩니다.방사선 사진을 한번 보겠습니다.치료방법은 소아의 경우는 보통 비수술적으로 치료하며, 탈구된 손목 관절을 도수 정복하며,8주 정도 석고로 고정하여 경과를 관철합니다.성인인 경우, 수술을 하지 않으면, 전완부의 회전 장애와 요척관절의 관절염이 발생하기 때문에,수술적 치료가 원칙이며, 보통 금속판(플래이트)와 나사못(스크류)등으로 골절된 부위를 정복하는 수술을 합니다. 후유증으로는 관절강직과 각형성이 동반되어 관절운동 범위가 제한이 오므로, 후유 장해에 해당되고분쇄골절이나 개방성 골절은 불유합이나 부정유합이 발생될 수 있습니다.그럼 보험에 관하여 살펴볼까요?자동차 사고로 인한 경우는 노동능력상실율을 평가받게 되며, 개인보험에서는 아래와 같습니다.손목 관절의 기능을 완전히 잃었을 때 : 30%1) 완전 강직 또는 인공 관절이나 인공 골두를 삽입한 경우2) 근전도 검사상 완전 마비 소견이 있고 근력 검사에서 근력이 0등급인 경우손목 관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 : 20%1) 손목 관절의 운동 범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우2) 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력 검사에서 근력이 1등급인 경우손목 관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 : 10%1) 손목 관절의 운동 범위 합계가 정상운동 범위의 1/2 이하로 제한된 경우손목 관절의 기능의 약간의 장해를 남긴 때 : 5%1) 손목 관절의 운동 범위 합계가 정상운동 범위의 3/4 이하로 제한된 경우개인보험을 처리할 때, 장해진단서 발급부터 제대로 된 방식으로 가입된 보험에 맞게 발급을 하여야 하며,한번 발급받은 후유장해진단서는 수정이 어려우며, 운동각도에 따라 보상 유무가 정해지게 됩니다.또한 전문의 마다 측정하는 방법이나 의학적 소견이 다를 수 있기 때문에 보험 전문가인 손해사정사를 통하여제대로 된 보상을 받으시는 것을 추천드립니다.보험 전문가인 손해사정사가 필요할 땐손찾사를 찾아주세요!!